ラリーセミナー ペースノート編 受付フォーム

申込者の情報 v1.0.2

氏名
電話番号
Email


ドライバーの情報

氏名
よみがな
住所
E-mail
携帯電話
生年月日
性別  男性 女性
所属クラブ  あり なし
クラブ名
JAFライセンス  あり なし
ライセンス番号
互助会加入  あり なし


コ・ドライバーの情報

氏名
よみがな
住所
E-mail
携帯電話
生年月日
性別  男性 女性
所属クラブ  あり なし
クラブ名
JAFライセンス  あり なし
ライセンス番号
互助会加入  あり なし


車両の情報

車名
車両区分  競技車(ロールバー/アンダーガード付き) 一般車(ノーマル車)
希望コース 初級 中級(競技経験者)


参加料

2名参加の場合
 5000円(互助会加入済み) 6000円(互助会に1名未加入の場合) 7000円(互助会に2名未加入の場合)

1名参加の場合
 3000円(互助会加入済み) 4000円(互助会に未加入の場合)


備 考


内容をもう一度ご確認ください。下記ボタンを押すと申し込みが完了いたします。
事務局へ送信された内容は申込者のメールアドレスへも送信されます。
しばらく経っても受付完了メールが受信できない場合はメールアドレスの誤記入が考えられます。